소송 개요
의료기관이 충분한 보존적 치료를 시행하지 않고 추간판제거술 또는 경추부 전방고정술을 시행했다는 이유로 요양급여비용을 삭감한 사례에서 법무법인 CNE는 요양급여조정처분 취소소송을 제기하여 건강보험심사평가원의 재처분을 이끌어냈습니다.
소송 과정
심평원 측은 진료심사평가위원회의 공개심의사례를 근거로 6~12주 동안의 적극적 보존적 치료를 시행한 이후에만 관혈적 추간판제거술을 시행할 수 있다고 주장하였으나, 법무법인 CNE는 관련 보건복지부 고시에 처분의 근거 규정이 없다는 점과 심평원 내부의 삭감기준은 행정처분의 근거가 될 수 없다는 점을 적극적으로 다투었습니다.
또한 환자들의 영상자료와 진료기록부를 면밀히 분석하여 조기수술이 필요한 예외적인 환자였다는 점을 확인하였고, 진료기록감정을 통하여 이 사건 환자들은 보존적 치료를 시행하지 않고 조기수술을 할 수 있는 경우에 해당한다는 점을 입증하였습니다.
법무법인 CNE는 변호인 의견서를 통해 다음과 같이 주장하여 기소유예 처분을 이끌어 냈습니다.
의료소송 최종결과
재판부에서는 법무법인 CNE의 주장을 받아들여 심평원 측에 요양급여비용을 인정하는 취지로 재처분 할 것을 권고하였습니다.
마치며
해당 사례는 심평원의 요양급여조정처분에 대하여 적극적으로 다투어 판결이 아닌 요양급여비용을 인정하는 재처분을 이끌어냈다는 점에 의미가 있으며, 심평원의 요양급여조정처분이 부당한 경우에는 적극적인 주장을 통하여 재처분을 받을 수 있다는 점을 확인한 사례입니다.
요양급여비용과 관련하여 부당한 처분으로 인해 고초를 받고 계신 의료인이 있으시다면 언제든 법무법인 CNE의 도움을 받아보시기 바랍니다.
